「老刘学图」你能从“P波”中看出什么信息？♂▼

作者：刘严 清华大学玉泉医院

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老刘终于从年底乱糟糟的事情中解脱出来了，趁着年初还比较清净，沉下心来继续学学心电图。总结一些感兴趣的问题，分享给大家。

对于急诊科医生来说，面对一份心电图，一般会首先分析“这个患者会不会很快over？”“病情是否需要立即抢救或请心内专科急会诊？”对于病情不是很急、很危重的患者，才会比较认真地分析一下心电图，评估一下风险，再确定患者是否需要继续检查、留院观察，还是可以直接放走。与心内专科医生相比，急诊科医生一般看心电图都会比较粗糙，很少有人会拿着分规量一量、比一比。在急诊十几年，基本上思维方式都已改变，在心内科时用的分规和卡尺等用具也早已不见踪影。短时间内判断、决策，多数P波对老刘来说，作用主要限于确定心脏的节律，其他的信息基本上都忽略掉了。其实P波是心房激动在心电图上的表现，其中包含着很多信息，仔细分析可以获取更多的线索。

正常的P波

P波是由右房激动波和左房激动波融合而成。正常的P波有光滑的轮廓，II导联为单向波，V1导联为双向波，时限＜0.11 s（不超过三小格）；肢体导联上P波振幅＜0.25 mV，胸前导联＜0.15 mV，不超过R波振幅的1/4，P波较小在临床上一般没有重要意义。正常P波的额面电轴在60°左右（0～75°），I和II导联P波为正向，aVR导联P波为负向。

图1 心电图正常P波示意图

不同起源点P波的诊断

是否存在窦性P波是鉴别窦性心律和异位心律的关键，通过分析心电图上P波的形态，可以判定心房激动的起源点。根据起源点的不同，可将心电图上的P波分为窦性、房性、房室交界性和室性等。

表1 窦性P波与异位心律P波的鉴别

如果下壁导联出现逆行P波，提示其并非是窦性P波。如果PR间期＜120 ms，心律的起源为房室交界区；如果PR间期≥120ms，则考虑是房性P’波。

图2 加速性房室交界区节律

图3 房性异位心律

在一些情况下，心室的激动可逆行向心房传导，产生室性P波，但比较少见。根据心室激动逆传心房的通路不同，形成不同长短的R-P间期。

通过P波定位房性异位心律起源

房性P’波的形态与P波不同，右房上部起源的房性P’波形态与窦性P波大同小异。有学者报道，63%的局灶性房性心动过速起源于右心房，37%起源于左心房。通过对体表心电图房性P’波形态的分析，可以初步定位房性心律失常的起源位置，对消融术前定位和术中标测位置非常重要，正确判断可缩短手术时间。

需要注意的是，国内外学者总结的这些体表心电图定位方法来自于对若干病例心电图的分析，其诊断敏感性、特异性都并非100%，其中存在一定的误差。因此，如果在根据体表心电图提示区域没有标测到起源点，应考虑到是否有判断错误之可能。

利用P’波的极性来具体定位房性异位心律起源部位的方法比较复杂，本文只介绍简易的判断方法。

表2 房性异位心律简易定位方法

游走性P波

在一份心电图上，常可以看到P波形态多样，提示心脏起搏点在不同部位，多见于游走性心律。游走性心律，包括窦房结游走性心律和心房内游走性心律。其心电图特征为：

（1）窦房结游走性心律：在同一导联上的P波大小、形态略有差异，但仍具有窦性特点，P波的方向没有改变；PR间期＞0.12，也可略有差异；PP间期不等，间期之差＞0.12s。临床上常见于正常健康人。

图4 窦房结游走性心律

（2）心房内游走性心律：同一导联至少有3种以上形态的P波，往往缺乏主导心律；P波形态、大小、方向随起搏点位置的变化而改变，P波可由直立变为倒置；当起搏点的位置从窦房结向房室交界区游走时，心率逐渐减慢，PR间期逐渐缩短。

图5 心房内游走性心律

多源性房性心动过速(multifocal atrial tachycardia，MAT)也表现为P波形态多样，此类心电图多见于具有器质性心脏病的患者。看图6，感觉像不像房颤？

图6 多源性房性心动过速

心电图特点包括：

? 心房率＞100次/分；

? 在同一导联上有3种或3种以上不同形态的P波，往往缺乏主导心律；

? P-P间期、P-R间期不等；

? 常伴有其他类型的房性心律失常；

? P波均可下传；

? QRS波形态多在正常范围内，偶也可有束支传导阻滞的波形。

左心房肥厚

左心房肥厚时，右心房除极完毕，而左心房由于肥厚除极时间延长。心电图特征包括：

（1）P波时限增宽：P波时限≥0.12s，左心房肥厚越显著，P波时限延长越明显。

（2）P波双峰型：P波呈现双峰型（图7），第二峰常大于第一峰，双峰间距≥40 ms，此特征在I、II、aVL、V4～V6导联中表现最典型。

图7 左心房肥厚心电图P波示意图（RA：右心房；LA：左心房）

（3）P波终末电势（PtfV1）增大：V1导联中P波振幅增高，呈双向P波，终末部分明显增深（图8），即P波终末电势（PtfV1）增大。

图8 P波终末电势（PtfV1）增大（V1导联）的心电图特点

【PtfV1值=0.06 s×（-1.5 mm）=-0.09 mm?s】

另外，一般左心房肥厚无明显的PR间期延长，部分患者PR间期延长大于0.21s，可能与心房内传导延迟或合并束支传导阻滞有关。患者常合并右心室肥厚，常伴有房性快速心律失常。

左心房肥厚导致的P波时限延长及形态变化有“二尖瓣型P波”之称，临床上常见于引起左心房负荷增加的疾病，如风湿性心脏病、二尖瓣病变等，最终都将导致左心房肥厚。

右心房肥厚

右心房先除极，并且较早结束。当右心房肥厚时，除极向量随之增大，P波振幅增大（图9）。心电图特征包括：

图9 右心房肥厚的心电图（肺型P波）

（1）P波振幅增大：肢体导联P波比较尖耸，振幅＞0.25 mV；胸前导联V1、V2导联的P波高尖，振幅≥0.20 mV。

（2）P波时限：在各个导联上，P波时限一般不超过0.1 ms。

（3）心房复极波增大：心房复极波的方向与P波方向相反，P波高尖的导联上，心房复极波倒置，引起PR段轻度下移。

右心房肥厚导致的高尖的P波，常见于肺心病，因此常称之为“肺型P波”，也可见于房间隔缺损等先天性心脏病。

需要注意的是，当出现心动过速时，P波在II、III、aVF导联常超过0.25 mV，但随着心率减慢，P波振幅可恢复正常（交感型P波）。另外，伴有右心房内阻滞时，心电图可表现为P波振幅增大，P波时限正常，与右心房肥厚心电图类似，但在房内阻滞消失后，P波恢复正常。因此，临床上需要结合症状、体征，及超声心动图结果才可得出明确的诊断。

双侧心房肥厚

当同时存在左右房增大的改变时，可考虑双侧心房肥厚。心电图特征包括：

（1）V1导联巨大的双向P波，起始正向部分振幅＞1.5 mm，终末负向部分的振幅＞1 mm，时限＞0.04 s或二者均有。

（2）右胸导联P波高尖（＞1.5 mm）以及肢体导联或左心前区导联（V5、V6导联）存在宽而有切迹的P波。

（3）肢体导联P波振幅≥2.5 mm，且时限≥0.12 s。

图10 正常P波与心房增大致P波改变

对于P波的分析还远远不够，请继续关注……

参考文献：

[1] 刘元生. Morris指数. 临床心电图学杂志. 2009, 18 (4).

[2] 张萍. P波形态与局灶性房性心动过速起源部位的相关性分析.中国现代药物应用. 2011, 05(2): 23-24.

[3] 陈黎, 何方田. 房性异位心律P波呈不同形态7例分析. 心电与循环. 2016, 35(5): 343-347.

[4] 成建国. 心脏P波与之相关的问题. 西藏医药杂志. 2010 (1): 33-36.

[5] 陈新主编. 黄宛临床心电图学（第6版）. 北京: 人民卫生出版社, 2009.

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